必要な手配について

(旅程)搭乗予定便名／月日

　　　　便 　　　　　ｸﾗｽ 　　　月 　　　日 搭乗区間 　　　 より 　　　 まで

　　　　便 　　　　　ｸﾗｽ 　　　月 　　　日 搭乗区間 　　　 より 　　　 まで

　　　　便 　　　　　ｸﾗｽ 　　　月 　　　日 搭乗区間 　　　 より 　　　 まで
１．空港で車いすは必要ですか？ 

　　いいえ□

　　はい□→どの程度お歩きになれますか？

　　　　　　　□長い距離は歩けない （WCHR）
　　　　　　　□階段の上り下りは出来ない(WCHS)
　　　　　　　□歩行できない (WCHC)

２．お客様ご自身の車いすを預けますか？

□はい

□手動式 (WCMP)

□チェックイン時に預ける
□搭乗ゲートまで利用したい
但し、当日の天候、駐機場によっては対応できない場合も
ありますのでご了承願います。
□電動式 □一般蓄電池使用(WCBW)
□密閉型蓄電池使用／シールド型(WCBD)
□いいえ 　

  （電動車いすについて）

    電動車いすは、1便当たりのお預かりできる台数に制限があります。

    電動式のものは飛行機への積込みに時間を要する為、チェックイン時にお預けいただきます。
３．寝台車をお使いの予定ですか

（出発地）□はい
　　　　　□いいえ

   

（到着地）□はい
　　　　　□いいえ

はいの場合（出発地）
寝台車会社名及び連絡先

行先

　

はいの場合（到着地)
寝台車会社名及び連絡先

行先

　

４．.付添の方

付添人として教育を受けている場合は

　　　□付添人(ESCORT)

受けていない場合は

　　　□同行人(TRAVEL CONPANION)

　

氏名

年令 性別 　
1.   　 　 　 □医師  □看護婦  □その他（＿＿＿＿＿  ）
2.   　 　 　 □医師  □看護婦  □その他（＿＿＿＿＿  ）
3.  　 　 　 □医師  □看護婦  □その他（＿＿＿＿＿  ）
4.   　 　 　 □医師  □看護婦  □その他（＿＿＿＿＿  ）

　

同意書

お客様へ：旅行の手配に際し、ご一読の上、ご署名願います。

私は、私の健康状態が航空運送に適するかどうかを判断するために航空会社が必要とする情報を________________医師（病院名／医師名）が関係航空会社に提供することに同意します。



またこれに伴い、私は、その情報に関る限度において同医師の職業上の守秘義務を免除するとともに、同医師に関る費用は私の負担とすることに同意します。

私は、航空会社が私の運送を引き受けた場合には、その運送には航空会社の運送約款及び規則を超えた責任を負わないことを確認します。

私は、私の旅行に起因して航空会社に発生した費用については、請求に応じ、これを支払うことに同意します。

住所：

 日付： お客様署名： 　　　　　　　　　印
　　　　　 （または代理人の方）

書類取扱（社内）：「必要な手配について」と「診断書」の本紙は航空券に添付。
 搭乗区間分の枚数をコピーし航空券に添付。
各区間の搭乗手続きに際し 発地KDはコピー1組を客室乗務員に手渡し、着地KDで保管する。